Couple et Sexualité

Séxualité & Infertilité

Par Dr SALAMA Samuel, Dr BOITRELLE Florence, GAUQUELIN Amélie et Dr Marie VELUIRE

Un petit peu d’histoire

Pour les animaux, il n’y a pas de lien entre le coït, la gestation et la mise-bas qui s’en suivent. En effet, les premiers temps de la grossesse n’étant pas visibles, il est difficile de faire le lien entre 2 évènements séparés de plusieurs jours, semaines ou mois. Dans l’espèce humaine, ce lien a été fait de manière relativement récente, avec la sédentarité, c’est-à-dire il y a environ 500 000 ans. Cela a probablement entraîné la mise en place du patriarcat où il est devenu important pour l’homme de connaître sa descendance et d’être certain de sa paternité.

Deux progrès médicaux majeurs de la deuxième partie du XXème siècle, ont révolutionné les rapports entre la fertilité et la sexualité. Tout d’abord, l’invention par le Dr Pincus de la conception oestroprogestative et sa diffusion en France, grâce au député Louis Neuwirth en 1967, ont permis de dissocier rapports sexuels et risque de grossesse non désirée. Ensuite l’essor de l’Assistance Médicale à la Procréation (AMP) et notamment la Fécondation in vitro (FIV) avec la naissance de Louise Brown en 1978 (Angleterre), a permis la naissance d’enfants sans rapport sexuel. Grâce aux biopsies testiculaires, utiles pour récupérer des spermatozoïdes chez des hommes atteints d’azoospermie, il y a même eu des grossesses sans éjaculation.

Le couple infertile qui consulte pour un désir de grossesse est un couple potentiellement fragile. En effet, les mois d’espoirs déçus et de vaines attentes ont pu altérer le moral, perturber la relation de couple voire même interférer avec la sexualité. L’annonce du diagnostic d’infertilité, l’imputabilité de la responsabilité à l’un des membres du couple, les traitements et les prises en charge peuvent également contribuer à dégrader le climat sexuel du couple. Dans toutes ces situations, la sexualité peut être mise à rude épreuve et se perturber.

Quand l’infertilité est due à un trouble sexuel

Chez l’homme, la capacité de reproduction est liée au cycle : Désir – Excitation (Erection) – Plaisir – Orgasme (éjaculation), alors que chez la femme cette capacité en est complètement indépendante. Au cours de la consultation d’AMP, le médecin se doit d’interroger l’homme ainsi que la femme sur leurs histoires respectives et leurs antécédents. Il doit également se renseigner sur la sexualité du couple et notamment la fréquence des rapports et leur capacité fécondante…

Malheureusement, beaucoup de médecins ne s’aventurent pas à questionner le couple sur son intimité et ce dernier parle rarement spontanément de ses difficultés. C’est pourquoi il arrive que des couples dont le bilan est normal soit classé comme « infertilité inexpliquée », alors qu’ils n’ont qu’un faible nombre de rapports sexuels par mois voire aucun. Lorsqu’un diagnostic de dysfonction sexuelle est posé et explique l’incapacité du couple à concevoir, les options thérapeutiques doivent être modulées en fonction de l’âge de la femme (pronostic de grossesse), la détresse du couple au moment de la consultation, la capacité au changement et bien sûr, l’intérêt de l’enfant à naître.

Trop peu souvent !

Chez les couples qui n’ont pas de rapports sexuels, il convient de distinguer ceux avec un trouble relationnel grave (conjugopathie) et ceux qui ne portent qu’un très faible intérêt pour la sexualité alors qu’ils sont parfaitement épanouis ensemble avec d’autres centres d’intérêt (couple asexuel). Après une évaluation psychologique, il conviendra, pour le couple en crise, de résoudre le problème de couple en proposant une prise en charge de type « thérapie de couple » avant d’envisager la grossesse. Concernant le couple asexuel, la prise en charge fait débat au sein des équipes. En effet, selon les lois de bioéthique et pour l’Agence de Biomédecine, l’AMP « s’adresse à un couple (Homme et Femme) en âge de procréer dont l’infertilité a été médicalement constatée ou pour éviter la transmission d’une maladie grave à l’enfant ou à un des membres du couple ». Or l’absence de rapport sexuel n’est pas une pathologie médicale… Donc faut-il prendre ces couples en AMP ou les adresser en sexothérapie ? Les conduites à tenir sont variables selon les praticiens et selon les équipes…

Concernant les couples ayant peu de rapports, il convient de rappeler que l’augmentation de la fréquence des rapports permet d’augmenter les chances de rencontres entre les gamètes, après avoir expliqué la période de fécondabilité en lien avec la date d’ovulation. De plus, il a été montré qu’un délai trop long (> 10 j) sans éjaculation était délétère pour la qualité du sperme.

Du côté des hommes

Du côté masculin, si un élément vient perturber la séquence : Désir – Excitation (Erection) – Plaisir – Orgasme (éjaculation), la capacité reproductive peut être affectée. Les pathologies concernées sont principalement les dysfonctions érectiles sévères empêchant toute pénétration, les éjaculations très précoces avant pénétration ou les anéjaculations per coïtales (absence d’éjaculation durant le rapport sexuel). Si l’une de ces pathologies est mise en avant pour expliquer l’infertilité, il convient de proposer au couple soit une sexothérapie visant à corriger le trouble et redonner des chances en fécondation naturelle, soit d’informer les couples sur les possibilités et sur les modalités d’inséminations artisanales ou d’auto inséminations à la seringue (recueil du sperme et insémination intra vaginale faite à domicile par le couple).

Dans un deuxième temps et après évaluation psychologique (ex : homme devenu anéjaculateur après projet de grossesse => désir de paternité ?), une AMP pourra être proposée.

Difficultés féminines

Du côté féminin, le vaginisme qui empêche toute pénétration vaginale, peut être amélioré par des sexothérapies. Ces sexothérapies permettront également une meilleure aisance lors des examens gynécologiques, s’il y a besoin d’accéder à une AMP. Les dyspareunies, qui obligent à interrompre les rapports sexuels à cause de douleurs ressenties, peuvent être dues à des pathologies affectant les ovaires, les trompes, l’utérus ou le péritoine (endométriose) et être responsables également d’une diminution de la fertilité. C’est pourquoi devant ce symptôme, il convient de réaliser un bilan complémentaire afin d’évaluer précisément les chances de grossesse. La prise en charge est très souvent chirurgicale et spécifique selon l’étiologie. Elle a pour objectif la diminution des douleurs et la potentialisation de la fertilité si besoin.

Quel impact sur la vie sexuelle ?

Durant plusieurs mois ou plusieurs années, chaque partenaire a eu une sexualité récréative protégée par une contraception efficace. Lorsqu’arrive le désir d’enfant, la sexualité se modifie quelque peu : elle n’est plus seulement axée sur la recherche et le partage de plaisir mais également orientée vers une efficacité reproductive. Après des échecs sur plusieurs cycles, la désillusion remplace l’espoir et le couple consulte en AMP. Les bilans pointent éventuellement une pathologie qui incombe à l’un des deux partenaires. Les prises en charge parfois contraignantes, altèrent le climat érotique du couple et effacent bien souvent la sexualité récréative.

Il est important pour le praticien de prêter attention aux mots choisis qui peuvent induire une blessure narcissique profonde. Chez l’homme, l’altération de la fonction spermatique est souvent confondue avec un défaut de virilité, et l’infertilité avec une impuissance. Près de 23% des hommes infertiles sont déprimés, 22% présentent une dysfonction érectile modérée ou sévère, 50% ont une éjaculation prématurée. Il existe une diminution globale de l’estime de soi et de la relation de couple. Bien souvent, l’homme surestime la frustration et l’insatisfaction de sa partenaire.

Chez la femme, il n’est pas rare que l’infertilité soit perçue comme un défaut de féminité. Mais c’est surtout l’accès au statut de femme (être enceinte, accoucher..) défini par certaines sociétés qui est enrayé par l’infertilité. Globalement, on retrouve chez la femme infertile une diminution de la qualité de vie et une augmentation des syndromes dépressifs. L’altération de la réserve ovarienne est entendue par les patientes comme une ménopause précoce et un signe de vieillissement prématuré. L’obstruction tubaire peut entrainer un sentiment de culpabilité. Parfois, il existe un désintérêt total pour la sexualité que la patiente juge inutile (« A quoi bon ? »).

Il est important que le couple ose évoquer ces difficultés soit spontanément, soit sur invitation du médecin, afin de pouvoir recevoir, si besoin, une aide et un soutien psychologique.

Traitements de l’infertilité et vie sexuelle

L’intrusion d’une tierce personne (équipe médicale) dans la vie intime du couple et dans le projet de naissance peut avoir des conséquences surprenantes sur les relations intra conjugales et sur la sexualité.

Concernant les prises en charge en AMP, les inductions simples de l’ovulation avec des rapports sexuels programmés, desérotisent le rapport sexuel, induisent un stress et une obligation de performance et peuvent être mal vécu par l’un des membres du couple. Du coté masculin, des troubles de novo problèmes d’érection ou d’éjaculation) ne sont pas rares dans ce contexte.

Dans le cadre de la fécondation in vitro, les traitements tels que les analogues de la GnRH, qui servent au blocage de l’axe hypothalamo-hypophysaire peuvent induire un inconfort avec des bouffées de chaleur, trouble de l’humeur, sècheresse vaginale qui altèrent le bien être de la patiente et peuvent retentir sur sa libido. L’augmentation de taille des ovaires hyperstimulés peut entraîner une gène ou une pesanteur pelvienne avec des douleurs pendant les relations sexuelles. La peur de la ponction et de l’anesthésie, et l’enjeu des résultats (nombre d’ovocytes récupérés) font apparaitre un climat de stress autour du couple, peu propice à l’épanouissement sexuel.

Apres le transfert embryonnaire, les couples s’imposent d’eux même une abstinence de peur de gêner l’implantation. Des études ont montré que des rapports sexuels ne diminuaient pas les taux de grossesse voire même pourraient augmenter les chances… Enfin, le soutien de la phase lutéale avec des ovules de progestérone intra vaginaux peut induire des pertes et des débris qui gênent la patiente et/ou son partenaire.

Les besoins de l’AMP qui imposent le recueil de sperme pour les bilans ou pour la réalisation de techniques telles que la FIV ou les IIU ont fait naître des difficultés chez des hommes qui n’avaient pas l’expérience de la masturbation, ou pour qui cette pratique était honteuse. Certains hommes ont de réelles difficultés à donner leur sperme, et encore plus le jour de la tentative, imposant la nécessité d’en congeler à l’avance. Une étude à démontré que plus le délai éjaculatoire était long, moins la qualité du sperme était bonne et les auteurs concluent à l’effet négatif du stress.

Pour conclure

La contraception a fait naitre une sexualité récréative, libérée de l’angoisse d’une grossesse non désirée. Cette sexualité récréative est parfois mise à l’écart lorsqu’apparaît un désir d’enfant avec la mise en place d’une sexualité reproductive, cherchant une efficacité fécondante.

Les troubles de la sexualité responsables d’infertilité sont rares et bien souvent non diagnostiqués car ni le médecin ni les patients n’osent en parler. Aujourd’hui, le choix de la prise en charge, qui repose sur les thérapies de couple, les sexothérapies, ou l’AMP fait souvent débat au sein des équipes. La détresse du couple, la capacité au changement, l’âge de la patiente et l’intérêt de l’enfant à naître doivent être pris en compte dans la décision.

Le couple infertile est potentiellement un couple fragile. L’annonce de l’infertilité et l’imputation de la responsabilité à un des membres perturbent la qualité de vie, la qualité de la relation et la sexualité du couple. Avec « infertilité masculine », l’homme entend bien souvent impuissance. Chez la femme, la capacité à « être mère » est en lien avec son image dans la société et une incapacité fait parfois ressentir un sentiment de dévalorisation. Le choix des mots employés dans l’annonce est essentiel pour éviter une blessure narcissique profonde.

Les rapports sexuels programmés desérotisent l’acte. La femme le fait par obligation et l’homme est confronté à un souci de performance. La FIV et ses traitements créent un climat peu propice pour l’intimité sexuelle du couple. Enfin, le recueil de sperme par masturbation peut être une difficulté réelle pour certains hommes.

Le praticien confronté à un couple infertile se doit de connaître les liens étroits entre la sexualité et l’infertilité pour pouvoir inviter le couple à parler de ses problèmes, être à son écoute, pouvoir l’informer et anticiper des difficultés à venir, le rassurer si besoin et le conseiller et enfin lui proposer une prise en charge spécifique ou l’orienter vers un confrère.

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